OPASNI SINDROM MIS-C može biti ozbiljan, čak i smrtonosan, ali većina djece se oporavila

Poruka greške

Deprecated function: The each() function is deprecated. This message will be suppressed on further calls u _taxonomy_menu_trails_menu_breadcrumb_alter() (linija 436 od /opt/nginx-1.17.9/htdocs/zadarskilist.hr/sites/all/modules/taxonomy_menu_trails/taxonomy_menu_trails.inc).
Slika korisnika mkvanja
Prim. dr. sc. Sanja Delin, dr. med., voditeljica zadarskog Odjela za pedijatriju, o posljedicama covida-19 kod djece
Autor: 
Riječ je o imunološki posredovanoj komplikaciji tzv. multisustavnom upalnom sindromu kod djece - Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). MIS-C je ozbiljno, iako rijetko stanje kod djece, u kojem vlastiti imunološki sustav pretjerano reagira na podražaj što rezultira upalom više organskih sustava
Ilustracija

Potaknuti zabrinutošću nakon smrti 11-ogodišnjeg dječaka uslijed multisistemskog inflamatornog sindroma (MIS-C) razgovarali smo s prim. dr. sc. Sanjom Delin, dr. med., voditeljicom Odjela za pedijatriju, o uzroku, najčešće pogođenim dobnim skupinama, simptomima i najvažnijem - pravovremenoj reakciji roditelja.

Dolazi do citokinske oluje

Kako i zašto može doći do (pre)snažnog imunosnog odgovora kod mladih osoba oboljelih od covida-19?

Znanost još nije dala decidirani odgovor na pitanje kako i zašto može doći do presnažnog imunološkog odgovora kod mladih osoba na covid-19. Ono što znamo o razvoju covid-19 infekcije je da u prvoj fazi simptomi mogu dominirati od sasvim blagih do težih simptoma infekcije gornjeg dišnog trakta (nosa, sinusa, ždrijela, grkljana, ponekad i dušnika ili bronha), a katkada i probavnog trakta. U drugoj fazi bolesti, nakon 10-ak dana, zahvaćen je i donji dišni sustav s mogućim razvojem obostrane, tzv. intersticijske upale pluća. Zbog direktnog citopatogenog djelovanja virusa, ali još više zbog imunosnog odgovora svakog pojedinca, može doći do razaranja dišnog epitela i alveola, odnosno plućnih mjehurića i razvoja hijalinih membrana - stanja koje nazivamo akutni respiracijski distres sindrom (ARDS). Ovo stanje zahtijeva mehaničku ventilaciju. U trećoj fazi bolesti virus se može proširiti i na druge organe, srce, bubreg, jetru itd. i dovesti do stanja nalik sepsi i multiorganskog zatajenja zbog tzv. citokinske oluje. Citokini su medijatori upale od kojih su mnogi aktivirani kod covid-19 teških bolesnika. Što je više imunoloških stanica zahvaćeno, to više štete može prouzročiti na okolnim stanicama. Ovakav razvoj kliničke slike javlja se obično kod odraslih pacijenata. Još ne znamo zašto u nekih osoba imunološki sustav izmakne samokontroli i oni reagiraju prebrzo i presnažno svojim uobičajenim obrambenim sustavom.
Nasuprot tome, većina djece s covid-19 infekcijom ima blage kliničke simptome te se simptomi ove bolesti ne razlikuju od neke druge virusne infekcije koja zahvaća dišni sustav. Za razliku od odraslih djeca s Covid-19 infekcijom imaju češće prisutne probavne simptome, iako i druge virusne bolesti kao što su gripa ili adenovirusne infekcije mogu imati i crijevne simptome. Međutim, i kod neke djece i adolescenata više tjedana nakon covid-19 infekcije dolazi do citokinske oluje, tj. hiperinflamacijskog odgovora na infekciju.

Moguće je postojanje genetskih čimbenika

Zašto se kod neke djece razvije MIS-C, a kod druge ne?

Riječ je o imunološki posredovanoj komplikaciji tzv. multisustavnom upalnom sindromu kod djece - Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). MIS-C je ozbiljno, iako rijetko stanje kod djece, u kojem vlastiti imunološki sustav pretjerano reagira na podražaj što rezultira upalom više organskih sustava. Može zahvatiti gastrointestinalni trakt, srce i krvne žile, pluća i druge dijelove respiratornog trakta, bubrege, kožu, oči i živčani sustav te može dovesti do poremećaja zgrušavanja krvi i oštećenja funkcije i zatajenja organa. Mnoga djeca s MIS-C imala su prethodnu covid-19 infekciju ili su u bila u kontaktu s oboljelim od covid-19. MIS-C može biti ozbiljan, čak i smrtonosan, ali većina djece kojoj je dijagnosticirano ovo stanje oporavila se uz adekvatnu medicinsku skrb. Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) MIS-C se javlja kod djece od 0 do 19 godina koja imaju kliničke znakove vrućice duže od 3 dana uz zahvaćenost dvaju ili više organskih sustava, povišene biljege upale - bez jasnog mikrobiološkog uzroka upale, uz dokaz o postojanju covid-19 infekcije (pozitivan PCR test, brzi antigenski test ili pozitivan serološki test - pozitivna protutijela) ili podatak o kontaktu s oboljelim od covida-19. Prema Američkim centrima za kontrolu i prevenciju bolesti (Centers for Disease Control and prevention-CDC) još uvijek nije sasvim jasan mehanizam nastanka MIS-C u djece, kao ni način na koji SARS CoV-2 utječe na djecu. Preciznije, još uvijek nije sasvim razjašnjeno zašto se kod neke djece razvije MIS-C, a kod druge ne. Prema dosadašnjim spoznajama, većina djece kod koje se razvio MIS-C bila su prethodno zdrava. Također, nije poznato hoće li djeca s određenim zdravstvenim komorbiditetima, kao što su astma, dijabetes i pretilost, imati veću vjerojatnost za razvoj težeg MIS-C-a u odnosu na djecu bez kroničnih oboljenja. Budući da samo mali broj djece razvija MIS-C, moguće je da postoje genetski čimbenici zbog kojih su neka djeca osjetljivija. Međutim, za takve dokaze potrebna su longitudinalna praćenja i klinička istraživanja.

Nije poznato ostavlja li trajne posljedice

Koju dobnu skupinu najčešće pogađa?

U posljednje vrijeme potvrđeno je da se MIS-C pojavljuje najčešće u dvije dobne skupine te zahvaća malu djecu u dobi od 1. do 2. godine i stariju školsku djecu.

Koliko obično vremena nakon infekcije prođe do razvijanja ovog sindroma?

Prema dosadašnjim spoznajama, komplikacije se obično javljaju između drugog i šestog tjedna nakon infekcije, neovisno o tome radi li se o simptomatskim, odnosno manifestnoj bolesti ili asimptomatskim, tj. bez znakova bolesti, slučajevima zaraze. Kod one djece koja su imala asimptomatsku infekciju, komplikacije su se pojavile nešto kasnije nego kod one s izraženim simptomima covid-19 infekcije.

Kakve posljedice mogu biti?

Multisistemni inflamacijski sindrom koji uzrokuje covid-19 prvi put je zabilježen u Velikoj Britaniji u travnju 2020. godine. Još uvijek nije poznato ostavlja li trajne posljedice. Klinička slika varira od posve blage do teške kliničke slike u kojoj može doći do pada krvnog tlaka i šoka. Može zahvatiti bilo koji organski sustav u tijelu - probavni, dišni, krvožilni, središnji živčani sustav i prouzročiti probleme sa zgrušavanjem krvi. Sindrom traje nekoliko dana, a može biti potencijalno smrtonosan ako se ne prepozna na vrijeme i ukoliko se ne poduzmu odgovarajuće mjere liječenja.

Imunološki sustav GI trakta čini prvu liniju obrane organizma

Zašto su dišni i krvni sustav najugroženiji?

Dišni i gastrointestinalni sustav predstavljaju mjesta ulaska virusa u organizam. Koronavirus se uglavnom najlakše prima na stanice koje oblažu dišne organe, respiratorni epitel, kao i stanice sluznice gastrointestinalnog (GI) trakta. Na površini respiratornog epitela virus se povezuje svojim proteinskim izdancima (spike-proteinima) na točno određenim mjestima, tzv. receptorima koji u zdravom organizmu služe za vezivanje angiotenzin-konvertirajućeg enzima zaduženog za regulaciju krvnog tlaka, tzv. ACE2-receptori. Nakon što virus uđe u organizam, broj zaraženih stanica raste eksponencijalno, pa nakon desetak dana bude zaraženo na milijune stanica u dišnom i probavnom sustavu, nebrojenim milijardama virusa. No, unatoč toj eksponencijalnoj invaziji na naš dišni i GI epitel, virus još uvijek ne izaziva preveliku štetu jer nas štiti zdrav i normalan imunološki sustav. Imunološki sustav GI trakta čini prvu liniju obrane organizma za sve strane antigene uključujući i viruse koji ovim putem ulaze u organizam. U obliku limfoidnog tkiva duž čitavog probavnog trakta nalazi se veliki broj različitih imunoloških stanica. Crijevo je najveći imunološki organ u kojem se nalazi zadivljujućih 80% imunoloških stanica i zbog te činjenice crijevo predstavlja prvu liniju obrane od patogena.

Kada i kako može doći do smrtnog slučaja?

Naš imunološki sustav može »izmaknuti samokontroli« te reagirati prebrzo i prežestoko. Posljedica takvog abnormalnog imunološkog odgovora može biti multiorgansko zatajenje koje, kako sam i spomenula, može imati negativan ishod. Zanimljivo je da su simptomi MIS-C vrlo slični Kawasakijevoj bolesti praćenoj vrućicom, osipom, povećanjem limfnih čvorova, crvenilom očiju i ponekad upalom srčanih krvnih žila i zglobova. Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (Centers for Disease Control and PreventionCDC) rano su potvrdili povezanost između MIS-C, rijetkog, potencijalno smrtonosnog sindroma kod djece oboljele od covida-19 i Kawasakijeve bolesti. Prema literaturi, smrtnost od MIS-C kod djece je niska, iznosi oko 1,5 %. Nažalost, do nepovoljnog ishoda može dovesti autoimuna upala malih krvnih žila (vaskulitis) koja zahvaća sve organe, poremećaj zgrušavanja krvi, razvoj šoka, zatajenja srca ili upala srčane ovojnice (perikarda) te upala srčanih krvnih žila koja može dati sliku srčanog infarkta kod djece.

Rano uključiti multidisciplinarni tim stručnjaka

Kako bi se mogli prepoznati prvi simptomi i je li osip koji se spominje u medijima crveni alarm?

Klinička slika je varijabilna pa se uz povišenu temperaturu javljaju bolovi u trbuhu, povraćanje, proljev, osipi, konjuktivitis, kašalj i drugi simptomi infekcije respiracijskog trakta. Međutim, samo temeljem kliničke slike teško je razlikovati ovaj sindrom od drugih stanja. Stoga, kako bi se utvrdilo je li MIS-C uvjetovan covid-19 infekcijom ključno je napraviti PCR test, brzi antigenski test ili serologiju, odnosno protutijela na covid-19 ili pak moramo imati anamnestički podatak o kontaktu djeteta s osobom zaraženom SARS- CoV-2 virusom tijekom proteklih nekoliko tjedana. Nas posebno zabrinjava pojava ovog sindroma kod djece s drugim kroničnim stanjima, kao što su astma, dijabetes ili pretilost.

Kako valja pristupiti liječenju, zahtijeva li nešto što je izvan ustaljenog tretiranja oboljenja od virusa?

U laboratorijskoj obradi preporuča se u tim slučajevima učiniti biljege upale, kompletnu krvnu sliku s diferencijalnom krvnom slikom, koagulacijske testove uključujući D-dimere, feritin, citokine, testove bubrežne i jetrene funkcije i markere oštećenja srca te serijske ultrazvučne preglede srca. Ako se sumnja na MIS-C ili je dijagnoza već postavljena, potrebno je rano uključiti multidisciplinarni tim stručnjaka koji uključuje pedijatrijskog infektologa, imunologa/reumatologa, kardiologa, a u težim slučajevima i subspecijaliste intenzivne medicine. U većini slučajeva s MIS-C pacijenti su liječeni u skladu s kliničkom slikom. Kod teško bolesnog djeteta s kardiogenim šokom ili bolesti koja podsjeća na Kawasakijevu bolest i toksični šok sindrom primjenjuju se intravenski imunoglobulini (IVIG) s ili bez aspirina. Od ostalih lijekova koriste se kortikosteroidi, imunomodulatorni lijekovi te prema potrebi i antibiotici. Izbor ovih lijekova ovisan je o indikaciji.

I u Zadru zabilježeni slučajevi MIS-C

Je li bilo takvih slučajeva u Općoj bolnici Zadar?

Povećan broj malih bolesnika oboljelih od covid-19 infekcije u Republici Hrvatskoj bilježi se od jeseni 2020. godine. Na našem Odjelu liječilo se više djece s covid -19 infekcijom i posebice tijekom studenog i prosinca 2020. Od sredine prosinca 2020. godine zabilježili smo i nekoliko slučajeva MIS-C od kojih je troje imalo težu kliničku sliku. U dogovoru s kolegama KBC Split, ta su djeca premještena u Jedinicu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC-a Split, a posljednji takav premještaj bio je prije nešto više od tjedan dana.

Klinički bolnički centar Rijeka priprema posebnu postcovid ambulantu. Mislite li da bi se i u Zadru mogla pojaviti potreba za tim?

Pacijenti kod kojih je postavljena dijagnoza MIS-C povezana s covid-19 infekcijom često zahtijevaju intenzivnu skrb i agresivno liječenje, no većina ih ima povoljan ishod i vrlo nisku smrtnost. Međutim, dugoročni ishod i posljedice kod pacijenata s MIS-C za sada su nepoznate te zahtijevaju multidiscipilnarno praćenje. Svi pacijenti s preboljelim MIS-C redovito se prate kod pedijatrijskih kardiologa, pulmologa, nefrologa, neurologa, ovisno o zahvaćenosti pojedinih organskih sustava. Prva kontrola kardiologa obično je nakon tjedan dana, zatim nakon dva tjedna, no dugoročne posljedice, posebno na srcu, mogu se procijeniti tek šest mjeseci nakon pojave bolesti.

Roditelji su zabrinuti. Imate li upute i savjete kako bi pravovremeno i ispravno reagirali?

Povišena temperatura koja traje duže od tri dana, glavobolja, malaksalost, bolovi u trbuhu, povraćanje i proljev, osip po koži i promjene po sluznicama (afte), konjuktivitis, teškoće s disanjem, simptomi su koji roditeljima moraju postati sumnjivi i moraju odvesti dijete k liječniku.

 

Mjere prevencije

Nikad nije naodmet upozoriti na prevenciju od širenja infekcije: redovito pranje ruku, održavanje sigurnog razmaka od osoba koje kašlju ili kišu, nošenje maske kojom treba pokriti usta i nos, važno je ne dodirivati oči, nos ni usta, pri kašljanju ili kihanju važno je pokriti nos i usta savijenim laktom ili maramicom, ostati kod kuće ako se dijete ne osjeća dobro, a ako dijete ima povišenu temperaturu, kašlje ili ima teškoće pri disanju, probavne tegobe ili osip, potrebno je zatražiti pomoć liječnika

 

Liječnička suradnja

Moram naglasiti da su zadarski bolnički pedijatri od početka pandemije senzibilizirani i dobro informirani o ovom sindromu na kojeg treba misliti u širokoj diferencijalnoj dijagnozi uobičajenih simptoma kod djece. U stalnom smo kontaktu s pročelnikom Službe za dječju infektologiju Klinike za infektivne bolesti dr. Fran Mihaljević prof. dr. sc. Tešovićem i pedijatrijskim subspecijalistima intenzivne medicine Jedinice za intenzivno liječenje, Klinike za pedijatriju KBC Split, prof. dr. sc. Markić, doc. prim. dr. sc. Polić i mr. sc. Kovačević, kojima se i ovim putem zahvaljujem na suradnji i pomoći u zbrinjavanju naših malih pacijenata, kazala je dr. Delin.

Kategorija: 
Ocjena: 
Prosječno: 5 (1 glasova)