Bolest češća u muškaraca starije dobi

Multipli mijelom nastaje zbog nekontroliranog umnožavanja plazma stanica koje luče imunoglobuline (paraprotein), najčešće imunoglobulin G i A, a znatno rijeđe D i E, ili ne luče cijele imunoglobuline već samo njihove lake lance
Multipli mijelom,  poznat i kao  mijelom ili  plazmacitom,  progresivna je zloćudna hematološka bolest, dakle bolest krvi – maligna bolest plazma stanica. Plazma stanice  su normalno važan dio imunosnog, obrambenog sustava  organizma, one stvaraju imunoglobuline (protutijela) te  tako pomažu u borbi protiv  infekcija i bolesti.
Multipli mijelom karakterizira prevelik broj nenormalnih plazma stanica u  koštanoj srži (mijelomskih  stanica) i pretjerano stvaranje proteina, tzv. monokolnskih imunoglobulina ili  Bence-Jones-ovih proteina.  Budući da multipli mijelom  spada među rijetke bolesti,  na sto tisuća stanovnika u  prosjeku tri osobe boluju od  mijeloma, o njemu se u Hrvatskoj još donedavno vrlo  malo znalo.
O multipli mijelomu u hrvatskoj se javnosti otvoreno  počelo govoriti tek nakon nedavnog pogoršanja zdravstvenog stanja predsjednika  Hrvatskog sabora Borisa  Šprema kojemu je ova  zloćudna, maligna bolest dijagnosticirana još u prosincu  2010. godine. Do svibnja  2011. godine, Šprem je u dva  navrata bio na kemoterapiji,  koja mu je bitno popravila  zdravstveno stanje.
Klinička slika  bolesti
Godinu dana poslije, u  svibnju ove godine, Boris  Šprem je hitno hospitaliziran  zbog smetnji s vidom i omaglicama. Dijagnoza je bila tumor na sinusima, odnosno  kostima glave, za koji se prvo  mislilo da nije povezan s osnovnom bolesti – multiplim  mijelomom. No, nalazi u  srpnju pokazali su se bolest  vratila u vrlo agresivnom  obliku i slijedila je kemoterapija koja nije dala željeni  rezultat.
Liječnički konzilij Zavoda  za hematologiju sredinom  kolovoza odlučio je da Šprem  mora na liječenje u američku  kliniku MD Anderson Cancer Center, gdje postoji bolja  dijagnostika i veće mogućnosti liječenja, čak i eksperimentalnim lijekovima.  Šprem je na liječenje u SAD  otišao 23. kolovoza, o čemu  je obavještena hrvatska javnost. Nakon dvotjednih pretraga i analiza u molekularnom i genetskom laboratoriju liječnici u Houstonu,  odlučili su da se Šprem treba  liječiti nestandardnom ciljanom terapijom za koju se  očekuje da će potrajati oko  tri tjedna. Rezultati tog liječenja bit će odlučujući za  nastavak i određivanje vrste  liječenja.
Dok se čekaju vijesti iz  Houstona, hrvatski stručnjaci navode da je za razumijevanje ove maligne bolesti,  potrebno znati nešto znati o  normalnoj funkciji ovih stanica i proteina koje luče –  imunoglobulina. Uobičajena  klinička slika, odnosno pojavnost bolesti uključuje djelovanje na stanice koštane  srži dakle na krvotvorni sustav, što se manifestira anemijom i povećanom podložnošću infekcijama zbog  smanjenog stvaranja normalnih imunoglobulina. Važan  dio kliničke slike su raširene  promjene na kostima u smislu razrjeđenja ili uništenja  koštane strukture, što može  dovesti do loma kosti.  Obično se promjene nalaze u  području zdjeličnih kostiju,  kralješnice, rebara i kostiju  glave, zbog čega se mijelom i  naziva multipli. Kao posljedica toga može se javiti i povećana količina kalcija u krvi  što između ostalog, zajedno  sa djelovanjem nenormalnog  proteina, uzrokuje oštećenje  bubrega.
Sve stanice krvi, pa tako i  plazma stanice, potječu iz  matične stanice koja se nalazi u koštanoj srži. Iz nekih  krvotvornih matičnih stanica  nastanu male bijele krvne  stanice zvane limfociti. Postoje dvije glavne vrste limfocita, B stanice (B limfociti)  i T stanice (T limfociti). Plazma stanice nastaju od B stanica.
Plazma stanice nastaju od  B stanica kada strane tvari  (ili antigeni), kao što su npr.  bakterije, uđu u tijelo. Kao  odgovor na ulazak stranih  tvari, grupe plazma stanica  stvaraju proteine koji se zovu  imunoglobulini (Ig), poznatiji pod imenom protutijela,  koji se bore protiv bolesti i  infekcija. Svaka plazma stanice nastaje kao odgovor na  pojedinu stranu tvar i stvara  protutijela specifična za tu  tvar. Stoga se u tijelu stvara  mnogo različitih imunoglobulina.
Imunoglobulini se sastoje  od proteinskih lanaca, dva  dugačka zvana teški lanci i  dva kraća zvani laki lanci.
Nenormalne mijelomske  stanice su sve iste, identične  su jer su potekle iz samo  jedne stanice u kojoj je nastala promjena koja ih je  učinila zloćudnim. One zbog  toga stvaraju velike količine  istog proteina odnosno imunoglobulina, koji se naziva  monoklonalni (M) protein ili  paraprotein. Iako se specifični M protein razlikuje od  pacijenta do pacijenta, u jednog je bolesnika on uvijek  isti. Kada se učini pretraga  periferne krvi ili urina zvana  elektroforeza, ovaj M protein  se uvijek pojavi kao šiljak.
Za razliku od normalnog  imunoglobulina, tijelo nema  koristi od M proteina. Štoviše, on potiskuje stvaranje  normalnog, funkcionalnog  imunoglobulina te su tako razine normalnih imunoglobulina smanjene u oboljelih od  multiplog mijeloma. Iako taj  proces nije do kraja razjašnjen, čini se da se normalni funkcionalni imunoglobulin kojeg stvaraju postojeće normalne plazma stanice brže raspada u oboljelih  od mijeloma nego u zdravih  pojedinaca.
O multipli mijelomu, s kojim se u Houstonu bori  Šprem, razgovarali smo s dr.  Sandrom Bašić Kinda, hematologinjom u Kliničkom bolničkom centru Rebro. Dr.  Bašić Kinda multipli mijelom  definira kao neoplazmu plazma stanica koje su zapravo  završni stadij razvoja B-limfocita.
– Multipli mijelom nastaje  zbog nekontroliranog umnožavanja plazma stanica  koje luče imunoglobuline  (paraprotein), najčešće imunoglobulin G i A, a znatno  rijeđe D i E, ili ne luče cijele  imunoglobuline već samo  njihove lake lance. Zbog rasta tumora i njegovih produkata nastaje razaranje kostiju – osteoliza, povećanje vrijednosti kalcija, oštećenje  bubrega, perifernog i centralnog živačanog sustava, te  razvoj anemije i trombocitopenije, kaže dr. Bašić Kinda, da multipli mijelom, koji  spada u rijetke bolesti, češće  se javlja u muškaraca i to  onih starije dobi, prosječno  se dijagnoza postavlja oko 64  godine života.
Multipli mijelom nastaje iz  maligno transformirane plazma stanice kao posljedice  djelovanja, kako dr. Bašić  Kinda naglašava, nekog stimulansa. Kod većine malignih bolesti, tako i kod mijeloma, ne zna se koji bi to  stimulans bio.
Simptomi i znakovi
 
– Što se tiče simptoma i  znakova bolesti, prvo ide period u kojem bolesnik nema  nikakvih tegoba. No, u laboratorijskim nalazima već  se tada mogu pronaći  određeni poremećaji kao što  su povišena sedimentacija,  anemija ili monoklonski  imunoglobulin u serumu ili  urinu. Tegobe koje bolesnika  najčešće dovode liječniku su  bolovi u kostima kao i one  uzrokovane slabijom funkcije koštane srži zbog potiskivanja zdrave hematopoeze  malignim stanicama, plazma  stanicama. Javlja se slabost,  umor, nemoć, bljedilo kože,  sklonost krvarenju… Zbog  poremećaja imunološkog  sustava, jer je zbog sinteze  patološkog imunoglobulina  smanjena sinteza drugih  imunoglobulina, bolesnici  postaju skloniji infekcijama.  Hiperviskozni sindrom (povećana viskoznost krvi) javlja se zbog velike koncentracija proteina, a manifestira se potkožnim krvarenjima, krvarenjem iz nosa, krvarenjem iz probavnog sustava, poremećajima vida i  neurološkim simptomima,  govori dr. Bašić Kinda, dodajući da se kod jedne trećine  bolesnika već pri samoj dijagnozi nađe poremećena bubrežna funkcija.
Zbog razaranja kosti tumorskim stanicama dolazi  do pojačanog oslobađanja  kalcija te se kod određenog  broja bolesnika nalazi hiperkalcemija. Hiperkalcemija se  može manifestirati mučninom, povraćanjem, gubitkom apetita,pospanošću,  smetenošću… Rast tumora u  kosti, kako pojašnjava dr.  Bašić Kinda, može dovesti do  pritiska na živce ili leđnu  moždinu. To se događa ako  tumor raste na kralješcima.  Ako tumor raste na kostima  glave može uzrkovati pritisak na mozak.
– Dijagnoza bolesti postavlja se na osnovnu laboratorijskih, citoloških, histoloških i kliničkih parametara. Kod bolesnika se u serumu detektira monoklonski  imunoglobulin – cijeli lanac,  dakle monoklonski imunoglobulin G i A, a znatno rjeđe  D , E i M, ili se detektiraju  laki lanci, dakle dijelovi tih  imunoglobulina u serumu ili  u urinu. U jednom malom  broju multiplih mijeloma koji  se nazivaju nesekretorni mijelomi ne nalazi se monoklonski imunoglobulin. Sternalnom punkcijom ili biopsijom koštane srži kod boloesnika se nađu umnožene  monoklonske plazma stanice, odnosno nađe se više od  10 posto navedenih stanica,  govori dr. Bašić Kinda, nastavljajući da se radiološkim  pretragama kod bolesnika  verificiraju osteolitičke lezije, a jedna od novijih pretraga  PET_CT pokazuje patološko  nakupljanje u kostima i  koštanoj srži.
Postoje li različite varijante bolesti. Tako multipli mijelom može biti različitog  stadija odnosno proširenosti.  Može javiti solitarni plazmocitom, koji je zapravo nakupina malignih plazma stanica  na jednom mjestu, najčešće  na kostima ( kralježnica i duge kosti ), mada se može javiti i bilo gdje drugdje u tijelu, bez monoklonskog proteina u krvi i bez infiltracije  koštane srži. 
– Ukoliko kod multiplog  mijeloma nije potisnuta normalna hematopoeza dakle  nema anemije, trombocitopenije i leukopenije, nema  oštećenja organa (bubrega) ,  ima manje od 3 osteolitičke  lezije na kosti kažemo da se  radi o stadiju IA odnosno  “šuljajućem” mijelomu. Multipli mijelom kod kojeg imamo veći broj koštanih lezija,  insuficijenciju hematopoeze,  povišene vrijednosti kalcija  ili oštećenje bubrega je multipli mijelom stadija II , odnosno stadija III, navodi dr.  Bašić Kinda, dodajući da u  novije vrijeme kod multiplog  mijeloma dokazane su  određene kromosomske  promjene koje se mogu povezati s boljim odnosno lošijim odgovorom na terapiju ,  dakle i prognozu bolesti, riječ  je o promjenama na kromosomu  11, 13 i 14.
Liječenje i terapija
Što se tiče prognoze i tijeka  bolesti, dr. Bašić Kinda kaže  da u principu nije riječ o bolesti brzog tijeka mada u manjeg broja bolesnika, njih oko  15 posto, ona može biti brzo  progresivna. Liječenjem se  postižu faze remisije u kojima se bolesnik dobro osjeća, ima kvalitetan život.  Takve faze različito traju, a  nakon njih slijedi relaps, povratak bolesti.
– Do prije desetak godina,  nakon postavljanja dijagnoze multiplog mijeloma bolesnik je živo između 20 i 24  mjeseca. No razvojem medicine, upotrebom novih lijekova i novih medicinskih  postupaka  u liječenju bolesnika, prognoza je znatno bolja. Sada nije rijetkost da bolesnici žive znatno duže, čak  i deset godina nakon postavljanja dijagnoze.
Nažalost, multipli mijelom  još je uvijek neizlječiva bolest standardnim oblicima liječenja. Jedina kurativna metoda je alogena transplantacija koštane srži, što znači  transplasacija od podudarnog davatelja bilo obiteljskog  bilo iz registra dobrovoljnih  davatelja jer autolognom  transplantacijom postiže se  dobar odgovor, dakle dugo  trajanje remisije bolesti, ali  ne i izlječenje, tako da se  bolest se u pravilu vraća,  kaže dr. Bašić Kinda.
Inače, multipli mijelom liječi se kemoterapijom, a u  novije vrijeme i lijekovima  koji ne spadaju u standradnu  kemoterapiju. To su imunomodulatorni lijekovi ( interferon, thalidomid i lenalidomid) i inhibitori proteasoma  od kojih je najpoznatiji bortezomib. Ovi novi lijekovi  koriste se ponekad kao monoterapija ili čak kao terapija  održavanja, no najčešće se  koriste u kombinaciji sa kemoterapijom i u tom slučaju  postižu se najbolji rezultati.
– Nakon što se kemoterapijom ili kemoterapijom u  kombinaciji sa novim lijekovima postigne barem parcijalna remisija bolesti, odnosno smanjenje tumorske mase, bolesnici mlađi od 65 godina ili čak i oni mlađi od 70.  godina, ali u dobrom općem  stanju liječenje nastavljaju  autolognom transpltacijom  koštane srži. Autotransplatacija kao postupak služi zapravo da omugući oporavka  hematopoeze ( koštane sržI)  nakon što bolesnik primi visoke doze kemoterapije (citostatika) kojima se nastoji  uništiti što veći broj preostalih malignih stanica, kaže  dr. Bašić Kinda.
U Hrvatskoj najčešći “protokol” za liječenje multiplog  mijeloma je VAD (vinkristin,  adriamycin i dexametason)  ili ciklofosfamid i dexamethason. Takva terapija daje  relativno dobre rezultate. Postupak autologene transplatacije može se provesti i 2  puta ukoliko se prvom transplatacijom ne postigne odgovarajući učinak ili kod bolesnika kod kojih se bolest  nakon određenog vremena  vrati.
– Za bolesnike kod kojih se  ne planira liječenje autolognom transplatacijom terapija se provodi najčešće provodi melfalanom i prednisonon. Od novih lijekova, niti  thalidomid niti lenalidomid,  nisu registrirani u Hrvatskoj.  Bortezomib je registriran, ali  za sada odobren za liječenje  bolesnika tek u trećoj liniji,  dakle nakon što bolesnik nije  odgovorio na prethodne dvije linije terapije ili se bolest  vratila treći put. U Europskoj  uniji ovaj se lijek koristi u  prvoj liniji, dakle za liječenje  bolesnika odmah nakon postavljanja dijagnoze, kaže dr.  Bašić Kinda zaključujući da  se brojni lijekovi trenutno ispituju u kliničkim studija i  rezultati tih studija su  obećavajući za oboljele od  multipli mijeloma.