POST-COVID SINDROM Neki će bolesnici osjećati posljedice virusa čitav život

S obzirom na to da se Hrvatska približava brojci od 200 tisuća osoba koje su od početka pandemije u nas bile zaražene koronavirusom, liječnici u predstojećem razdoblju očekuju intenzivan porast takvih bolesnika koji se u bolnice javljaju s naknadnim komplikacijama, pri čemu je značajan dio njih imao lakši oblik bolesti, koji nije zahtijevao bolničko liječenje. Za takve je pacijente u Kliničkom bolničkom centru Rijeka organiziran rad pulmološke post-COVID ambulante čiji liječnici, ako utvrde i druge komplikacije, traže konzilijarna mišljenja kolega drugih specijalnosti.
Kako potvrđuje prof. dr. Ljiljana Bulat Kardum, pročelnica Zavoda za pulmologiju, dio onih koji su preboljeli COVID-19 ima vrlo ozbiljne posljedice i komplikacije bolesti te je takvih pacijenata sve više.

Zahtjevni pacijenti
– COVID-19 još uvijek nam je relativno nepoznata bolest. Kroz ovo vrijeme učili smo kako bolesniku s aktivnom bolesti pristupiti i tretirati ga, no još uvijek se malo govori o posljedicama bolesti i u kakvom su zdravstvenom stanju oni koji su prošli COVID-infekciju. Ne znamo još kakve će sve biti posljedice ove bolesti i koji će biti njihov tijek, no znamo da ih ima i da su ozbiljne. Naime, sve češće dolaze nam pacijenti upućeni od svojih obiteljskih liječnika, a koji su liječeni kod kuće s blagom do umjerenom bolesti koja nije zahtijevala hospitalizaciju i COVID-19 preboljeli su u kućnim uvjetima. Neki od njih uopće nisu imali utvrđenu upalu pluća ili su eventualno imali verificiranu pneumoniju, koja je uvijek obostrana upala pluća. U tih bolesnika zaostaju tegobe kao što su suhi, podražajni, uporni kašalj, zamor, zaduha ili pak kombinacija kašlja i zaduhe. Te smo pacijente najprije počeli primati u našoj regularnoj pulmološkoj ambulanti, no onda smo shvatili da su brojni i vrlo zahtjevni te se kod njih mogu skrivati ozbiljne komplikacije kao što su obostrani infiltrati plućnog tkiva s vrlo sporom regresijom ili plućne tromboembolije koje mogu predstavljati životnu ugrozu, objašnjava Bulat Kardum.
Zasad nema jasnih smjernica za njihovo liječenje, no pročelnica riječkog Zavoda za pulmologiju vjeruje da će još dugo nakon savladavanja pandemije liječnici susretati takve pacijente u pulmološkim ambulantama kao kronične respiratorne bolesnike.
– Osim ambulantnih bolesnika, među post-COVID bolesnicima očekujemo i one koji su liječeni na našim COVID-odjelima i koje preuzimamo s tih odjela te nastavljamo liječiti na našem Zavodu nakon što nisu više infektivni. To su zahtjevni bolesnici s opsežnim postupalnim promjenama plućnog tkiva, neki s preboljelom plućnom tromboembolijom, ovisni o čistom kisiku koje najčešće otpuštamo iz bolnice s aparatom za kisik.

Plućne embolije
Plućne embolije se javljaju u dijelu bolesnika u akutnoj fazi COVID-19 bolesti kao dio cjelokupnog patofiziološkog zbivanja, no dio bolesnika po preboljeloj COVID-infekciji, u fazi oporavka ima povećanu sklonost stvaranju tromba i opasnost od razvoja plućne embolije. Tako smo već imali pacijente koji su se liječili kod kuće, zbog blage do umjereno teške bolesti, ali su hospitalizirani zbog naknadnog razvoja plućne embolije u fazi oporavka, ističe Bulat Kardum podsjećajući kako COVID-19 nije samo bolest dišnih putova i pluća gdje najčešće počinje, već kod najtežih bolesnika bolest zahvaća i druge organske sustave organizma s različitim mogućim komplikacijama.
Kao jednu od komplikacija COVID-19 koja će s obzirom na velik broj pacijenata koji se liječe u bolnicama i na jedinicama intenzivnog liječenja, Bulat Kardum očekuje da će dio bolesnika s promjenama na plućima razviti i trajne posljedice kao što je razvoj plućne fibroze.
– Kod takvih slučajeva možemo očekivati da će razviti intersticijsku fibrozu kod koje će plućno tkivo, koje je sada upalno promijenjeno, postati ožiljkasto tkivo. To je stanje u kojem tako promijenjena pluća više nemaju svoju funkciju i time se remeti respiratorna funkcija bolesnika, s razvojem kronične respiratorne bolesti. Zasad ne možemo predvidjeti koliki će broj bolesnika imati djelomičnu ili potpunu regresiju, a koliko će bolesnika razviti plućnu fibrozu, time i kroničnu plućnu bolest do kraja života. Sve su to vrlo teške posljedice bolesti koje možemo očekivati u dijelu oboljelih, ističe Bulat Kardum.
Prema sadašnjim procjenama oko 16 posto bolesnika s dijagnozom COVID-19 razvija upale pluća, a kod pacijenata koji se liječe u intenzivnim jedinicama trećinu bolesnika očekuju posljedice i kad prebole bolest.
– Najrizičniji bolesnici za razvoj post-COVID komplikacija su oni liječeni u intenzivnim jedinicama uz pomoć mehaničke ventilacije, pacijenti koji su liječeni visokim protokom kisika, zatim pacijenti koji se s bolničkih odjela otpuštaju s koncentratorima kisika, a isto tako pacijenti koji se otpuštaju s ozbiljnijim tegobama, naglašava Bulat Kardum.

Ključne pretrage
U praćenju bolesnika s post-COVID sindromom značajnu ulogu imaju specijalisti kliničke radiologije, a prof. dr. Melita Kukuljan, pročelinica Odjela za torakopulmonalnu i uroradiologiju Kliničkog zavoda za radiologiju objašnjava kako ključnu ulogu u detekciji patoloških promjena na plućima ima CT grudnih organa.
– Sobzirom na to da se post-COVID sindrom na plućima nerijetko prezentira tzv. organiziranom pneumonijom, nužno je učiniti visoko rezolucijski CT grudnih organa (HRCT) po mogućnosti niskodozni, bez primjene kontrastnog sredstva. Za sada nemamo dovoljno saznanja o dinamici post-COVID promjena, odnosno u kojem razdoblju možemo očekivati potpunu ili djelomičnu regresiju promjena na plućima ili pak razvoj definitivne lezije pluća, odnosno intersticijske fibroze. Stoga ćemo se dinamici praćenja bolesnika dogovarati na multidisciplinarnim sastancima, vodeći se kliničkim stanjem bolesnika. Jedna od post-COVID komplikacija je i plućna tromboembolija kod koje ključnu ulogu u dijagnostici ima CT plućna angiografija, koja podrazumijeva pregled plućnih krvnih žila s uporabom kontrastnog sredstva. S obzirom na to da navedene post-COVID komplikacije nerijetko imaju vrlo sličnu simptomatologiju o izboru dijagnostičke pretrage dogovarat ćemo se s kliničarima ponaosob za svakog bolesnika, poručuje Kukuljan.

PERSPEKTIVA
Još dugo nakon savladavanja pandemije koronavirusa liječnici će susretati takve pacijente u pulmološkim ambulantama kao kronične respiratorne bolesnike

»Kod dijela pacijenata će tkivo, koje je sada upalno promijenjeno, postati ožiljkasto tkivo. To je stanje u kojem tako promijenjena pluća više nemaju svoju funkciju i time se remeti respiratorna funkcija bolesnika, s razvojem kronične respiratorne bolesti
Dr. Ljiljana Bulat Kardum

Preventivno liječenje lijekovima protiv zgrušavanja krvi
Prema riječima predstojnika Klinike za bolesti srca i krvnih žila prof. dr. Luke Zaputovića COVID-19 primarno je respiratorna bolest, no zbog zahvaćenosti pluća može doći do sekundarnog oštećenja drugih organskih sustava pa tako i srčano-žilnog sustava koji je funkcionalno povezan s plućima i opterećuje srce.
– Bolesnici s kroničnim zatajivanjem srca u posebnoj su ugrozi da im se stanje pogorša, ako se razbole od COVID-19. Osim sekundarnog oštećenja kardiovaskularnog sustava zbog respiratorne bolesti, može doći do primarnog oštećenja kardiovaskularnog sustava jer receptori kojima virus ulazi u naše stanice, ne postoje samo na plućnim stanicama, već i u stanicama srčanog mišića i u stanicama koje oblažu unutrašnjost krvnih žila tzv. endotelne stanice. Ako virus uđe pomoću receptora u stanice srčanog mišića, može uzrokovati oštećenje srčanog mišića i upalu srčanog mišića, odnosno miokarditis. Virus također može izazvati akutni srčani udar i akutni moždani udar, a taj je rizik to teži koliko je teža prethodna bolest srca, objašnjava Zaputović ističući kako koronavirus može oštetiti i venski sustav te se već bilježi sklonost trombozama u dubokim venama nogu i zdjelice kao i povećan rizik plućne embolije.
– Problem je što COVID-19 izaziva simptome slične plućnoj emboliji. Sve ovo tiče se velikih krvnih žila, a na nivou malih krvnih žila, kod virusne upale susrećemo mikrotromboze u malim krvnim žilama pluća i tada pulmološki i radiološki nalazi nisu tako loši, a bolesnik ima teško zatajivanje plućne funkcije koje se objašnjava multiplim mikrotrombozama u plućima jer protok krvi kroz te male žile također važan za održavanje funkcije pluća i ulaz kisika. Zbog svega toga, Europsko kardiološko društvo kod svih bolesnika s težom kliničkom slikom preporuča preventivnu primjenu lijekova protiv zgrušavanja. Također, treba imati u vidu da neki lijekovi kojima se liječi COVID-19 potencijalno su kardiotoksični, poput klorokina, antimalarika koji može utjecati na pojavu po život opasnih aritmija srca. Drugi problem je da protuvirusni lijekovi mogu stupiti u negativna međudjelovanja s kardiološkom terapijom, upozorava Zaputović, jedan od članova multidiscipliranog tima koji će pratiti post-COVID bolesnike.